АНКЕТА зарегистрированного лица (для НОТАРИУСА)

• 1. ЗАЯВЛЕНИЕ
  Очистить

  Прошу

  Открыть депозитный лицевой счет
  Внести изменения в информацию лицевого счета
  

  Вид счета

  Депозитный лицевой счет
  Лицевой счет эскроу-агента (необходимо заполнить продолжение № 1 Анкеты)
  

  Прошу уведомить об открытии лицевого счета / внесении изменений в лицевой счет (услуга подлежит оплате в соответствии с Прейскурантом) следующим способом

  Заказное письмо по адресу фактического места жительства
  Лично/уполномоченный представитель
  

  Полное официальное наименование эмитента ценных бумаг
• 2. Данные нотариуса
  Очистить

  Заполнить данными из истории ввода

  Выбрать лицо...

  ИНН

  Фамилия, имя, отчество

  Гражданство

  Дата рождения

  Место рождения, (наименование страны рождения и населенного пункта)

  Телефон/факс (включая код города)

  Адрес электронной почты (используется для сообщений эмитента и регистратора в соответствии с законодательством РФ)

  СНИЛС

  Иная контактная информация(при наличии)
• 3. Документ
  Очистить

  Тип документа

  Паспорт гражданина РФ
  Иной документ (указать наименование)
  

  Наименование документа

  Серия

  Номер

  Дата выдачи

  Наименование органа, выдавшего документ

  Код подразделения
• 4. Адрес
  Очистить

  Адрес места регистрации

  Индекс

  Адрес

  Адрес фактического места жительства (используется для выплаты доходов по ценным бумагам при отсутствии банковских реквизитов для выплаты доходов)

  Индекс

  Адрес
• 5. Лицензия на осуществление нотариальной деятельности
  Очистить

  Лицензия на осуществление нотариальной деятельности

  Номер

  Дата выдачи

  Наименование выдавшего органа

  Регистрационный номер, присвоенный сведениям о нотариусе, включенным в реестр нотариусов и лиц, сдавших квалификационный экзамен

  Приказ о назначении на должность нотариуса

  Номер

  Дата

  Индекс

  Адрес
• 6. Банковские реквизиты для получения дивидендов и выплат по ценным бумагам
  Очистить

  БИК банка – получателя

  ИНН банка

  Наименование банка получателя

  Наименование отделения / филиала банка (при наличии)

  Наименование населенного пункта

  Кор/счет банка – получателя

  Р/счет получателя

  Л/счет получателя

  Дополнительные реквизиты
• 7. Способ доведения сообщения о проведении общего собрания акционеров (ОСА), если предусмотрено уставом эмитента!
  Очистить

  Направлять на e-mail сообщения о проведении ОСА
  Направлять на e-mail уведомления о порядке ознакомления с сообщением о проведении ОСА
  Направлять уведомления на контактный номер телефона о порядке ознакомления с сообщением о проведении ОСА
  
• 8. Необходимо указать полное наименование каждого из эмитентов, в реестре которого надлежит внести запись
  Очистить

  Эмитент
• 9. Депонент Эскроу
  Очистить

  Лицо

  ФИЗИЧЕСКОЕ лицо
  ЮРИДИЧЕСКОЕ лицо
  

  Фамилия, Имя,Отчество

  Дата рождения

  Документ

  Паспорт гражданина РФ
  Иной документ (указать наименование)
  

  Название иного документа

  Серия

  Номер

  Дата выдачи

  Код подразделения

  Наименование органа, выдавшего документ

  Миграционная карта

  Номер

  Дата начала

  Дата окончания

  Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации

  Номер, серия

  Дата начала

  Дата окончания

  Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

  Индекс

  Адрес

  Полное наименование юридического лица

  Российское юридическое лицо

  ОГРН

  Дата присвоения ОГРН

  Наименование государственного органа, присвоившего указанный номер

  Адрес местонахождения (место государственной регистрации1)

  Иностанное юридическое лицо

  Номер в торговом реестре (ином учетном регистре)

  Дата регистрации (присвоения номера)

  Наименование органа, осуществившего регистрацию

  Место регистрации (местонахождение2)
• 10. БЕНЕФИЦИАР ЭСКРОУ
  Очистить

  Лицо

  ФИЗИЧЕСКОЕ лицо
  ЮРИДИЧЕСКОЕ лицо
  

  Фамилия, Имя,Отчество

  Дата рождения

  Документ

  Паспорт гражданина РФ
  Иной документ (указать наименование)
  

  Название иного документа

  Серия

  Номер

  Дата выдачи

  Код подразделения

  Наименование органа, выдавшего документ

  Миграционная карта

  Номер

  Дата начала

  Дата окончания

  Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации

  Номер, серия

  Дата начала

  Дата окончания

  Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

  Индекс

  Адрес

  Полное наименование юридического лица

  Российское юридическое лицо

  ОГРН

  Дата присвоения ОГРН

  Наименование государственного органа, присвоившего указанный номер

  Адрес местонахождения (место государственной регистрации1)

  Иностанное юридическое лицо

  Номер в торговом реестре (ином учетном регистре)

  Дата регистрации (присвоения номера)

  Наименование органа, осуществившего регистрацию

  Место регистрации (местонахождение2)
• 11. СВЕДЕНИЯ О ДОГОВОРЕ ЭСКРОУ
  Очистить

  Наименование договора

  Номер

  Дата

  Права по депонированным ценным бумагам осуществляет

  Депонент эскроу
  Эскроу-агент
  
• 12. Реквизиты номинального банковского счета эскроу-агента для зачисления денежных средств от погашения депонированных ценных бумаг или их приобретения третьим лицом (в случаях, указанных в п.7 ст.51.6 Федерального закона «О рынке ценных бумаг»)
  Очистить

  БИК банка – получателя

  ИНН банка

  Наименование банка получателя

  Наименование отделения / филиала банка (при наличии)

  Наименование населенного пункта

  Кор/счет банка – получателя

  Р/счет получателя

  Л/счет получателя

  Дополнительные реквизиты
• 13. Необходимо указать полное наименование каждого из эмитентов, в реестре которого надлежит внести запись
  Очистить

  Эмитент
• 14. Фамилия, имя, отчество нотариуса
  Очистить

  Является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  НЕ является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  
• 15. Данные бенефициарного владельца
  Очистить

  Фамилия, имя, отчество бенефициарного владельца

  Гражданство

  Дата рождения

  ИНН

   

  Место рождения (наименование страны рождения и населенного пункта)

  Телефон/факс (включая код города)

  Адрес электронной почты

  СНИЛС

  Иная контактная информация (при наличии)
• 16. Данные юридического лица
  Очистить

  Тип документа

  Паспорт гражданина РФ
  Иной документ (указать наименование)
  

  Наименование документа

  Серия

  Номер

  Дата выдачи

  Наименование органа, выдавшего документ

  Код подразделения
• 17. Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
  Очистить

  Миграционная карта

  Номер

  Дата начала

  Дата окончания

  Документ, подтверждающий право на пребывание ( проживание) в Российской Федерации

  Номер, серия

  Дата начала

  Дата окончания
• 18. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
  Очистить

  Индекс

  Адрес
• 19. Бенефициарный владелец не является иностранным, российским публичным должностным лицом или должностным лицом публичной международной организации (супругом или близким родственником иностранного, российского публичного должностного лица, лица публичной международной организации)
  Очистить

  Подтверждаем
  Не подтверждаем (дополнительно необходимо предоставить заполненное приложение №4 к анкете зарегистрированного физического лица)
  
• 20. Необходимо указать полное наименование каждого из эмитентов, в реестре которого надлежит внести запись
  Очистить

  Эмитент
• 21. Фамилия, имя, отчество нотариуса
  Очистить

  Фамилия, имя, отчество нотариуса

  Является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  НЕ является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  
• 22. Данные выгодоприобретателя
  Очистить

  Фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя

  Гражданство

  Дата рождения

  ИНН

   

  Место рождения (наименование страны рождения и населенного пункта)

  Телефон/факс (включая код города)

  Адрес электронной почты

  СНИЛС

  Иная контактная информация (при наличии)
• 23. Данные юридического лица
  Очистить

  Тип документа

  Паспорт гражданина РФ
  Иной документ (указать наименование)
  

  Наименование документа

  Серия

  Номер

  Дата выдачи

  Наименование органа, выдавшего документ

  Код подразделения
• 24. Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
  Очистить

  Миграционная карта

  Номер

  Дата начала

  Дата окончания

  Документ, подтверждающий право на пребывание ( проживание) в Российской Федерации

  Номер, серия

  Дата начала

  Дата окончания
• 25. Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
  Очистить

  Индекс

  Адрес
• 26. Лицензия на осуществление нотариальной деятельности
  Очистить

  Лицензия на осуществление нотариальной деятельности

  Номер

  Дата выдачи

  Наименование выдавшего органа

  Регистрационный номер, присвоенный сведениям о нотариусе, включенным в реестр нотариусов и лиц, сдавших квалификационный экзамен

  Приказ о назначении на должность нотариуса

  Номер

  Дата

  Индекс

  Адрес
• 27. Данные о регистрации в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
  Очистить

  Номер государственной регистрации (дополнительно для индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных до 01.01.2004)

  Индекс места регистации
• 28. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
  Очистить

  Вид лицензии

  Номер лицензии

  Дата выдачи лицензии

  Орган, выдавший лицензию

  Срок действия лицензии

  Перечислить виды лицензируемой деятельности:
• 29. Информация о юридическом лице, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Юридического зарегистрированного лица
  Очистить

  ИНН (КИО)

   

  Полное наименование на русском языке

  Сокращенное наименование на русском языке

  Полное/сокращенное наименование на иностранном языке

  Полное/сокращенное наименование на иностранном языке

  Организационно – правовая форма

  Акционерное общество
  Публичное акционерное общество
  Общество с ограниченной ответственностью
  Иное (указать организационно – правовую форму)
  

  Иная организационно – правовая форма

  КПП

  ОКПО

  ОКВЭД*

  ОКАТО/ОКТМО

  БИК
• 30. Для российского юридического лица
  Очистить

  Для российского юридического лица

  ОГРН

  Место государственной регистрации (местонахождение) - адрес юридического лица, указанный в ЕГРЮЛ

  Дата присвоения ОГРН

  Для иностранного юридического лица

  Номер в торговом реестре (ином учетном регистре)

  Дата регистрации (присвоения номера)

  Место регистрации (местонахождение) - полный адрес юридического лица согласно учредительным документам

  Номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии)
• 31. Адрес юридического лица
  Очистить

  Индекс

  Почтовый адрес юридического лица

  Телефон/Факс (включая код города)

  Адрес электронной почты

  Иная контактная информация (при наличии)
• 32. (Предоставление Дополнительных сведений - Опросного листа для иностранной структуры без образования юридического лица является обязательным)
  Очистить

  Полное наименование на русском языке (включая организационно-правовую форму)

  Сокращенное наименование на русском языке

  Полное наименование на иностранном языке

  Сокращенное наименование на иностранном языке
• 33. Данные государственной регистрации
  Очистить

  Регистрационный номер (номера) (при наличии), присвоенный иностранной структуре без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) при регистрации (инкорпорации)

  Код (коды) (при наличии) иностранной структуры без образования юридического лица в государстве (на территории) ее регистрации (инкорпорации) в качестве налогоплательщика (или его (их) аналоги)
• 34. Место ведения основной деятельности
  Очистить

  Место ведения основной деятельности

  Телефон/Факс (включая код города)

  Телефон/Факс (включая код города)

  Адрес электронной почты

  Иная контактная информация (при наличии)
• 35. Необходимо указать полное наименование каждого из эмитентов, в реестре которого надлежит внести запись
  Очистить

  Эмитент
• 36. Фамилия, имя, отчество нотариуса
  Очистить

  Фамилия, имя, отчество нотариуса

  Является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  НЕ является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  
• 37. Являетесь ли Вы ИПДЛ либо лицом, занимающим /замещающим перечисленные ниже должности?
  Очистить

  ДА

  НЕТ

  При ответе ДА отметьте соответствующие поля

  Глава государства (независимо от формы государственного устройства)
  Глава органа исполнительной (административной) власти государства, его заместитель
  Представитель органа исполнительной (административной) власти
  Глава органа законодательной власти, его заместитель
  Представитель органа законодательной власти государства
  Должностное лицо публичной международной организации
  Лицо, замещающее/занимающее должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
  Лицо, замещающее/занимающее должность в государственной корпорации и иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации.
  Глава органа судебной власти государства, его заместитель
  Представитель органа судебной власти государства
  Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель
  Лидер официально зарегистрированной политической партии движения, его заместитель
  Глава религиозной организации (осуществляющей государственные управленческие функции), его заместитель
  Лицом, замещающее/занимающее должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации
  Занимаемая должность, наименование и адрес работодателя
  

  Иное
• 38. Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ, либо лицом, занимающим /замещающим вышеуказанные должности?
  Очистить

  ДА

  НЕТ

  При ответе ДА укажите Ф.И.О., занимаемую должность ИПДЛ, либо должность лица в родстве с которым Вы состоите

  При ответе ДА отметьте соответствующие поля

  Супруг/супруга
  Отец/мать
  Сын/дочь
  Брат/сестра (в том числе неполнородные)
  Дедушка/бабушка
  Внук/внучка
  Пасынок/падчерица
  Отчим/мачеха
  
• 39. Планируете ли Вы осуществлять операции от имени ИПДЛ, либо лица, занимающего /замещающего вышеуказанные должности?
  Очистить

  ДА

  НЕТ

  При ответе ДА укажите Ф.И.О., занимаемую должность ИПДЛ, либо лица, занимающего /замещающего одну из вышеуказанных должностей, от имени которого Вы планируете осуществлять операции

  Укажите основные источники дохода ИПДЛ, либо лица, занимающего/замещающего вышеперечисленные должности

  Заработная плата
  Пенсия
  Наследство
  Личные сбережения
  Процентный доход по вкладам (ценным бумагам)
  Доходы от предпринимательской деятельности
  Прочие доходы (укажите)
  

  Прочие доходы (укажите)
• 40. Необходимо указать полное наименование каждого из эмитентов, в реестре которого надлежит внести запись
  Очистить

  Эмитент
• 41. ФИО нотариуса
  Очистить

  Фамилия, имя, отчество физического лица

  Является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  НЕ является профессиональным участником рынка ценных бумаг
  
• 42. Данные документа, удостоверяющего личность
  Очистить

  Данные документа, удостоверяющего личность

  Паспорт гражданина РФ
  Иной документ
  

  Наименование иного документа

  Серия, номер

  ,

  Дата выдачи

  Код подразделения

  Наименование органа, выдавшего соответствующий документ
• 43. Опросный лист
  Очистить

  Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Регистратором

  Проведение операций в реестре владельцев ценных бумаг

  Иное указать

  Иное

  Характер деловых отношений

  Долгосрочный

  Иное (указать)

  Иное

  Информация о целях финансово-хозяйственной деятельности

  Информация о финансовом положении

  Информация о деловой репутации

  Источники происхождения денежных средств (иного имущества)

  Заработная плата
  Пенсия
  Наследство
  Личные сбережения
  Процентный доход по вкладам (ценным бумагам)
  Доходы от предпринимательской деятельности
  Прочие доходы